冠心病分級診療服務(wù)技術(shù)方案
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）亦稱為缺血性心臟病，涉及供應(yīng)心肌血液的動脈發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化，從而導致血管腔狹窄或斑塊形成甚至破裂、完全堵塞，限制或完全中斷了心肌的血液供應(yīng)，引起臨床上心絞痛、心肌梗死等一系列嚴重的臨床情況。冠心病早已成為發(fā)達國家人們健康的主要殺手，隨著全球化進程的加速，心腦血管病已經(jīng)在發(fā)展中國家開始蔓延。充分認識冠心病以及該病帶來的巨大疾病負擔，對進一步研究防治策略意義重大。本方案適用于病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)的冠心病患者。
一、我國冠心病的現(xiàn)狀
（一）患病率。據(jù)《中國心血管病報告2014》數(shù)據(jù)顯示：我國城市地區(qū)冠心病的患病率為15.9‰，農(nóng)村地區(qū)為4.8‰，城鄉(xiāng)合計為7.7‰。2002年到2013年冠心病死亡率總體上呈現(xiàn)上升態(tài)勢。2013年城市居民冠心病死亡率為100.86/10萬，農(nóng)村居民為98.68/10萬，與2012年(93.17/10萬、68.62/10萬)相比均有所上升。城市冠心病死亡率高于農(nóng)村，男性高于女性。
（二）發(fā)病率。 冠心病起病隱匿，缺少簡便易行的篩查方法，國內(nèi)外冠心病的發(fā)病率的研究僅限于急性冠心病事件（包括致死性和非致死性心肌梗死事件、冠心病猝死和慢性冠心病死亡）。世界衛(wèi)生組織開展的MONICA研究（多國心血管疾病發(fā)病率、死亡率和決定因素的監(jiān)測研究）顯示，80年代后期，我國安徽、山東等16個省市35-64歲人群的急性冠心病事件發(fā)病率，男性為3/10萬至109/10萬，女性為1/10萬至40/10萬，地理分布差異較大，且發(fā)病率逐年上升。
（三）冠心病患者情況。根據(jù)《中國心血管報告2014》數(shù)據(jù)顯示，中國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段。目前，估計全國有心血管病患者2.9億，其中卒中患者至少700萬，心肌梗死患者250萬。每年冠狀動脈經(jīng)皮介入治療接近50萬例，其中絕大部分患者經(jīng)過血運重建治療病情平穩(wěn)后可以在基層醫(yī)療機構(gòu)進行觀察和管理。推進分級診療制度建設(shè)，為冠心病患者提供連續(xù)性診療服務(wù)，對于保障患者健康權(quán)益具有重要意義。
二、冠心病分級診療服務(wù)目標、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標準
（一）目標。充分發(fā)揮分級診療的作用，指導患者合理就醫(yī)和規(guī)范遵囑治療，為患者提供連續(xù)性診療服務(wù)，使患者疾病得到有效控制和治療，提高患者生活質(zhì)量，降低疾病及其并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率，減輕患者家庭和社會負擔。
（二）路徑（如下圖）。
（三）雙向轉(zhuǎn)診標準。
1.上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標準。
（1）社區(qū)初診或者社區(qū)管理的冠心病患者，出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)及時上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院救治：
①首次發(fā)生心絞痛；
②無典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動態(tài)異常改變；
③穩(wěn)定性心絞痛患者出現(xiàn)心絞痛發(fā)作頻率增加，胸痛加重，持續(xù)時間延長，硝酸甘油對胸痛緩解效果不好，活動耐量減低或伴發(fā)嚴重癥狀；
④反復心絞痛發(fā)作，心電圖有或無ST段壓低，但有明顯心衰癥狀或合并嚴重心律失常；
⑤胸痛伴新出現(xiàn)的左、右束支傳導阻滯；
⑥首次發(fā)現(xiàn)陳舊性心肌梗死；新近發(fā)生或者可疑心力衰竭；
⑦急性冠脈綜合征患者；
⑧不明原因的暈厥、血流動力學不穩(wěn)定；
⑨出現(xiàn)其他嚴重合并癥，如消化道出血、腦卒中等需要進一步檢查者；需要做運動試驗、核素成像檢查、超聲心動圖、冠脈CT、冠狀動脈造影等檢查者。
對于病情較嚴重、風險較高的患者應(yīng)當在維持生命體征穩(wěn)定條件下，及時轉(zhuǎn)診至有冠心病急癥救治能力的二級以上醫(yī)院救治。
（2）社區(qū)管理的冠心病患者，出現(xiàn)以下情況之一應(yīng)當上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院進一步治療：
①抗血小板、抗凝藥物需要調(diào)整；
②他汀類藥物治療LDL-C達標困難或有不良反應(yīng)，需調(diào)整藥物；
③血糖及血壓等重要危險因素不能控制；
④穩(wěn)定期患者每半年至1年轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進行病情評估。
（3）對具有中醫(yī)藥治療需求的冠心病患者，出現(xiàn)以下情況之一應(yīng)當轉(zhuǎn)診：
①基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能進行冠心病中醫(yī)辨證治療或提供中藥飲片、中成藥等治療措施。
②經(jīng)中醫(yī)辨證治療2-4周后，心絞痛發(fā)作未見明顯改善。
2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的標準。
符合下列轉(zhuǎn)診條件的患者，可轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行接續(xù)性治療：
（1）診斷明確，治療方案確定，患者病情穩(wěn)定，尚不需要介入治療等；
（2）已完成血運重建治療（冠脈介入或搭橋手術(shù)），進入穩(wěn)定康復期；
（3）癥狀相對穩(wěn)定，無明確冠心病直接相關(guān)癥狀。
（4）經(jīng)中醫(yī)藥治療，病情穩(wěn)定，已確定中醫(yī)辨證治療方案或中成藥治療方案者。
三、冠心病患者的篩查、診斷與評估
（一）冠心病篩查。
1.機會性篩查：在各級醫(yī)療機構(gòu)進行日常診療過程中檢測發(fā)現(xiàn)心電圖異常表現(xiàn)者；健康體檢、單位醫(yī)務(wù)室等偶然發(fā)現(xiàn)心電圖異常。
2.重點人群篩查：35歲首診行心電圖檢查。冠心病易患人群，建議每半年檢查
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